姓名

性 别

年 龄

民族

文化程度

健康状况

工作单位及职务

所在体育组织及职务

从事社会体育指导工作时间

指导体育项目名称

现有技术等级称号及授予时间

授予部门

曾于何时何单位获等级运动员、裁判员称号或聘为何等级教练员、体育教师职务

从事社会体育工作的经历与主要业绩

本人签字：

年 月 日